Розсилка

підписатися

RSS-стрічка новин з сайту

Наші партнери
Тижневик "Народна"
Здравоохранение в Украине: рынок труда, интересы врачей

16.02.2017

 

 

В предыдущей статье, призванной расставить ориентиры в вопросах национального здравоохранения – прежде чем переходить к рацпредложениям, которые, безусловно, тоже будут – мы начали знакомство с группами заинтересованных лиц. Поговорили о пациентах, Государстве, МОЗе и чиновничьей вертикали под ним, даже мятежных главврачей, аналог красных директоров, вспомнили… А о самих врачах – забыли?

Не забыли. Это отдельная большая группа.

И как раз ее интересы наиболее полно пересекаются с интересами группы «пациенты». При чем пересекаются по одному из самых главных пунктов – медицинской помощи. Потому что «медицинскую услугу» оказывают все-таки не врачи, а заказчик работ или посредник – то есть Государство, медицинские чиновники вкупе с главврачами и администрация частных клиник. А сами работы – это как раз медицинская помощь. И без доктора при ее оказании – никак.

И все же хотелось бы взять и чуть-чуть шире. Поговорить о всей отрасли в целом в контексте рынка труда. Это отрасль, в которой сейчас занято немало людей. И в перспективе может быть занято еще больше.

И это не только врачи и младший медицинский персонал, это еще и все, кто работает или потенциально может работать в этой сфере. Начиная от айтишников и специалистов по ремонту и наладке оборудования и заканчивая теми, без кого немыслима западная система и кто пока что редок в нашей – медицинские администраторы, ассистенты врачей, парамедики, наконец.

Но в основном мы, конечно, будем говорить о врачах.

В условиях дефицита ресурсов для оплаты труда, в условиях, когда эти ресурсы, в основном, берутся из бюджета – это минус, вроде бы, что их у нас так много.

Сам тезис, что много – тоже весьма спорный, да. Много где? В каких городах, в каких специальностях?.. А вот врачей давно-пенсионного-возраста вы тоже в это «много» посчитали?

Но давайте, на минутку, представим, что это правда, а не очередная большая ложь, представим, что не просто много… но и даже больше, чем нужно.

Почему, кстати, больше чем нужно (добавлю от себя: было когда-то)? Не потому ли, что и подготовка врача была когда-то делом не таким уж и сложным, и дорогим – просто спрашивай построже, вот и останутся самые способные? То есть врачей было много просто потому, что их можно было недорого подготовить и недорого содержать. И платить врачу было принято по тарифной сетке так, примерно, как и инженеру, а там – «хорошего врача народ сам прокормит», и это не считалось зазорным, ни разу. Кого народ не кормил, обычно в профессии не задерживались. Трое практикующих врачей на десять выпускников было делом обычным еще лет двадцать назад.

И сейчас система примерно та же: вас много, учим мы вас по старинке, на том оборудовании и теми методами, которые нам достались от советского прошлого; платим мы вам тоже по чуть-чуть, в самый раз, чтобы не разбежались и хоть как-то выжили, да еще глаза закрываем, если кто-то из вас настолько хорош, что ему еще и пациенты доплатить готовы.

Таким был негласный договор, а лучше сговор. Врачи крутятся, как могут, и им в этой их теневой деятельности не мешают. И спрашивают с них не слишком строго – ну, какие есть, что с них возьмешь. Все же, надеюсь, кто кричит о том, что у нас врачи хуже, чем на Западе, понимают, что западный врач в таких условиях и за такую зарплату работать не станет?

И вот тут есть еще одна вещь, о которой хотелось бы упомянуть и которая как-то обычно остается за гранью понимания. Врачей много, они дешевы – и поэтому на них принято возлагать те функции, которые на Западе давно переданы совсем другим людям. Тем, кого быстрее и дешевле научить. Тех, чей труд оплачивается тоже хорошо, но все же совсем по другому прайсу. Это и парамедики пресловутые, и медсестры с ассистентами. Почему на Западе на место происшествия приезжает парамедик? Потому что он лучше врача? Как бы ни так! Просто час работы парамедика стоит дешевле, чем врачебный час, значительно. Почему опрос пациента и заполнение всех бумаг делает медсестра? Потому что час работы медсестры стоит значительно дешевле, чем врачебный час.

А вот у нас сейчас обещают заменить врачей на скорых парамедиками – это хорошо?

А что, у нас уже стоимость часа работы врача стала такой заоблачной, что выучить парамедика и оборудовать соответственно «скорые» и приемные отделения обойдется дешевле, чем так как сейчас? Вы уверены?.. И, кстати, а когда у нас оплата труда станет почасовой?

А как же ее таковой сделать – если врачей станет меньше, то работать им придется и за себя, и за того парня… а заодно и за медсестру, айтишника и бухгалтера. Так что про почасовую оплату пока что можно забыть. А жаль.

А вот наши замечательные медсестры, или те, кто претендует на должность администратора в медицинском учреждении (сейчас на такие вакансии берут тех, кто медицинского образования, даже среднего, не имеет) – готовы, прямо сейчас, взять на себя хорошую часть врачебной работы? Обучены, потянут, найдутся в достаточном количестве?

Да, есть большая разница между «сколько нужно» и «сколько готовы содержать», пациенты или Государство. Вот на этом балансе потребность-цена-возможности оплатить и строятся обычно нюансы той или иной системы здравоохранения. И на попытках оптимизировать путь, то есть сделать так, чтобы как можно больше тех, кому нужно, смог получить доступ к врачу, и желательно вовремя.

Именно отсюда все эти рассказы, про ужасы ожидания очереди в отделениях скорой помощи, где закономерно работает принцип сортировки больных по тяжести и необходимости в экстренной помощи. И запись к узкому специалисту за несколько месяцев – тоже отсюда. Просто система данного Государства может себе позволить выучить и затем оплатить труд вот такому количеству врачей. Хороших, качественных, дорогостоящих – но вот столько их есть, и больше – уже слишком дорого. Разве что из другой страны к себе перетянуть. Но и тогда такому доктору все равно придется платить, как принято здесь – поэтому, добро пожаловать в очередь. Или можно срезать путь и ускорить, за отдельные деньги, в частной клинике.

Но это там, где-то. У нас все было иначе – и как-то работало, за счет врачебной – и шире, медицинской – трудовой повинности. И за счет избыточного количества работников тоже, пока оно избыточным было. И все это худо-бедно продолжало существовать, аж до тех пор, пока негласный договор, который в какой-то степени еще и сговор, не был расторгнут в одностороннем порядке.

Почему так произошло? Да потому же, почему не работает и ранее существовавший договор Государство-народ: когда каждый на своем уровне ворует, вопросов не задает, на взаимное воровство глаза закрывает, при этом народу гарантируются забота и льготы, чтобы жить все-таки было можно.

Во-первых, изменился уровень ожиданий. Аппетиты выросли. И у тех, кто наверху – и вот уже не хватает, ни на заботу, ни на то, чтобы себя не обидеть лишний раз в карман народу не заглядывая. И народ недоволен. Поэтому ему можно указать на тех, кто эту самую заботу неправильно оказывает. Но и у тех, кто внизу, у пациентов уровень ожиданий изменился – это тоже правда. Прогресс на месте не стоит, в мире уже иные стандарты качества диагностики и лечения, и железного занавеса нет. Народ, пациенты, спрашивает – эй, почему у нас не так? (И здесь мне хотелось бы спросить: а почему вы только про медицину спрашиваете? Вас, например, устраивают эти вонючие автобусы, на базе грузового транспорта, почти без амортизаторов? Дороги? Школы? Коммунальные услуги? Ах, тоже нет…)

Во-вторых, изменилась ресурсная база. Ее больше не хватает на то, чтобы было как раньше. В том числе на задешево выученных и задешево же работающих врачей, правда, со страховкой в виде запаса по количеству. Так вот, теперь не хватает даже на запас по количеству. Не говоря уже о содержании инфраструктуры для обещанной заботы или на возросшие аппетиты пациентов, взыскивающих импортного качества да в наших пенатах.

У нас, в который раз, на все вопросы предлагается такой простой и понятный вариант ответа – рассказывать, что врачей у нас развелось слишком много и что зарплаты их съедают большую часть выделяемого на медицину. Вот, сократить этих нахлебников – и сразу будет лучше. Больше денег можно будет потратить на оборудование, лекарства… да просто дать больному в руки, в виде реимбурсации, например. Так?..

А вы заметили, что про то, что у нас слишком много медсестер и слишком много денег тратится на их зарплату – речи не идет?

А тем временем зарплата медсестры лишь немногим меньше зарплаты врача, особенно теперь, после повышения «минималки». Но медсестер у нас настолько мало (а квалифицированных и желающих-умеющих работать – днем с огнем), что это уже давно стало проблемой. В некоторых отделениях с трудом перекрывается график дежурств и даже один выбывший рассыпает его полностью. Более того, даже частные клиники, предлагающие вполне нормальную зарплату, с трудом закрывают вакансии.

А вы заметили, что обещая экономию средств при сокращении количества врачей – ни слова о том, что эти средства можно будет потратить на инфраструктуру?

Так, в лучшем случае – лекарства или прибавка к зарплате тех докторов, что останутся. При этом работы у них будет больше, потому что нагрузка закономерно возрастет, плюс все еще и нужно будет оцифровать и в компьютер, купленный на свои, загрузить, а медсестру или ассистента нужно будет тоже из своего же кармана нанять-оплатить.

Да и про оборудование, тоже не так чтобы упоминается. Морально и материально устаревшие, давно не видевшие не то что переоборудования, но хотя бы капитального ремонта больницы – объявлены «стенами и коридорами», о них говорят с презрением, они почти так же недостойны высочайшего внимания и бюджетных вливаний, как и сами врачи. Так, разве что местные власти посчитают уместным взять на баланс и озаботиться… А если не посчитают, если не озаботятся?

Кстати, чем меньше «стен», тем меньше нужно не только врачей, но и медсестер. Логично, зачем говорить о критическом дефиците, если он скоро закончится, за ненадобностью.

Да, есть опыт и пример других стран. Там на койке в стационаре после операции держат день-два, вот и таких дорогостоящих в строительстве и содержании «стен и коридоров» нужно меньше. Почему у нас не так?

А еще у них там пациент, чтобы попасть к специалисту, записывается и ждет своей очереди от двух до восьми месяцев. Зачем столько врачей, если можно и так? Чем мы хуже?

Мы не хуже. Мы лучше – как вам такой ответ? И привыкли к лучшему – к тому, что консультация врача доступна тогда, когда она нужна. Почему население страны должно раз за разом смиряться с ухудшением стандартов своей жизни? Только потому, что кто-то не способен организовать работающую систему или достаточный для нее объем национальной экономики?

Или, может быть, потому что так принято где-то?.. А кто вам сказал, что там так от хорошей жизни? А может, есть в мире и другие примеры, где иначе?

И, снова, такие простые и удобные ответы: а у нас врачи хуже, не умеют так, как на Западе. Не верите? А сейчас мы всей стране покажем, как они американские тесты пройти не могут!

То, что на эту откровенную манипуляцию специалисты реагируют предсказуемо – ничего, тем самым они льют воду на мельницу тех, кто объявляет их коррупционерами и непрофессионалами.

Но, простите, если кто-то где-то коррупционер, и вы, как государственный чиновник, про это знаете – передавайте дело в ведение соответствующих структур.

А если кто-то где-то непрофессионал, то вы, как государственный чиновник, должны, во-первых, предложить критерии профессионализма, совместимые с национальной системой образования и подготовки кадров и национальной же системой стандартов качества, и, во-вторых, озаботиться системой профессиональной подготовки на будущее, если уж вам эти самые критерии и стандарты кажутся не такими, как хотелось бы. Дабы в дальнейшем не допустить.

А если государственный чиновник при этом сам профессионал, то он, вроде бы, должен понимать, что качество оказания помощи (а значит, и сроки лечения, и даже результаты) зависят не только от профессионализма врача, хотя бесспорно и от этого тоже. Качество и своевременность диагностики – а это и оборудование, и наличие и доступность скрининговых программ. Аппаратура, с помощью которой проводится вмешательство (эндоскопическое оборудование, электрокоагуляторы для уменьшения потери крови, современные технологии для сведения краев раны, высокотехнологичные повязки и т. п.). Наконец, доступность и качество эффективных антибиотиков и обезболивающих – вот только примерный список того, что позволяет резко сократить расходы на пребывание больного в стационаре.

А мы каждый раз, назначая антибиотик, думаем: «Ну, в прошлый раз работал, будем надеяться, что и в этот раз – не подделка». Вы хотя бы раз слышали что-либо о громкой поимке и наказании тех, кто подделывает лекарства?.. Вот и я нет. Который уже по счету состав МОЗа просто делает вид, что проблемы нет. Охотиться на ведьм ему удобнее и безопаснее в других местах.

А еще есть логистика – то есть абсолютная уверенность в том, что если что-то пойдет не так, то человек будет доставлен быстро и вовремя.

В прошлый раз мы говорили об интересе пациента (который и есть население в целом) как краеугольном камне всей системы. И вот теперь главный вопрос, с которым я и предлагаю сверять все наши дальнейшие рассуждения. Где здесь интересы пациента, во всей этой прекрасной экономии?

И экономить будут на всем, на чем смогут. И на всех, на ком смогут. Прежде всего на нас всех – ну не на себе же, честное слово.

А тем временем на современном уровне развития сначала инвестиции – а потом уже экономия. Любые разговоры об экономии в условиях деградации и устаревания оборудования и технологий – это сбрасывание балласта, и только. Ни о каком улучшении доступности и качества в этой ситуации речь не идет.

И когда мы говорим об экономии бюджетных ресурсов через сокращение количества лиц, занятых в той или иной отрасли, не плохо бы понимать, что есть и другая сторона медали. Даже если оставить в стороне тот факт, что чем больше предложение – тем больше выбор, и искусственное сужение выбора убивает всю идею конкуренции.

Сейчас все эти люди заняты, обеспечены какой-никакой, но работой. Являются частью советского еще государственного аттракциона «придумай всем работу, заплати по чуть-чуть и не парься о безработице». Что вы будете делать с ними потом, когда они окажутся на улице? Будете платить пособие по безработице? Кормить бесплатным супом?.. Создавать центры для переквалификации и новые рабочие места под них?.. Да? А у нас, у Государства нашего, есть на это все деньги? Или хотя бы планы как это будет происходить?

Или это будет так же, как в свое время с порезанными ныне на металлолом заводами? Когда их работники оказывались сначала в ситуации неполного рабочего дня и неполной рабочей недели (а затем с пенсией, посчитанной исходя из этого, ага), с задержкой зарплаты по полгода, а потом и вообще на улице?

Государство наше (пока что) проблему содержания системы здравоохранения видит с ракурса «как бы поменьше потратить». И на оплату труда занятых в ней, и на содержание инфраструктуры.

Проблемой потенциальных безработных, проблемой сокращения рынка труда оно не озабочено. Ему пока что никто и не ставит такую задачу, обеспечить побольше народу рабочими местами, да отчитаться о создании новых.

Да, в результате его действий безработные точно скоро появятся, и они тоже, ко всему прочему, пополнят ряды недовольного электората. Как и пациенты, получившие ухудшение доступности медицинской помощи. Но кто же об этом думает? Тем более что решать эти проблемы придется уже следующему поколению политиков. И смену таковых своими действиями в том числе они и приближают.

Кстати, врачи – тоже электорат. Традиционно послушный, голосующий как скажут, за власть… Как долго они таковыми останутся при таком-то обращении?

Вопрос может показаться несерьезным, с его наивности можно посмеяться… но именно ответ на него определит, когда и в каком объеме врачи получат желаемое. Когда таковой ответ будет. И если будет.

А пока что, кратко, чего же желают врачи, каковы их интересы?

— Нормального вознаграждения за свой труд – а как же, как и все!

 Нормальных условий труда – да, чтобы было чисто и не дуло, но сюда же еще и возможность работать на современном уровне развития науки и техники, то есть иметь доступ к аппаратуре, лабораториям, медикаментам и расходникам. Логично, кому же хочется отвечать за последствия, не имея возможности эти последствия предотвратить.

— Доступности профессионального роста – и это и обучение, и открытость информации, и карьерные лестницы, и внятные и нормальные правила подтверждения своей квалификации. В общем, внутрипрофессиональные маршруты, свободные от чиновничьих издевательств и коррупции.

— Уважения. Да, тоже как и все. Сюда входят гарантии, что на тебя не станут вешать всех собак и заочно обвинять в плохом успехе лечения – особенно с учетом того, что от вклада врача в таковой успех зависит аж 10%. (Об этом факте наш МОЗ как-то предпочитает умалчивать, не так ли?)

— Возможности помогать пациентам. Это важно. Ничто так не демотивирует доктора, как сознание, что его работа не идет на пользу или не дает того эффекта, какой мог бы быть в других условиях. Все-таки большинство из нас пришло в профессию помогать людям. И что бы кто ни говорил – это основа… А еще качественно оказанная помощь гарантирует, что пациент придет еще раз. Или другого приведет. Так что в этом смысле рыночные соображения совершенно не противоречат высокоморальным.

Врачей, при желании, можно разделить на тех, кто работает в государственной сфере, и на тех, кто работает в частной медицине. Но вряд ли от этого интересы станут какими-то другими. Разве что степень их реализации. Поэтому о частных клиниках мы еще обязательно поговорим, но как-нибудь в другой раз.

Пока же будем подводить итоги.

Врачи, и более широко, примыкающие к ним медсестры, фельдшеры, будущие парамедики – оказывают медицинскую помощь. Помощь, напомню, интересует пациентов – качественная и доступная, это суть основных требований. И если по вопросу качества тут интересы пациентов и врачей совпадают, то в части доступности – есть конфликт. Потому что доктор вовсе не заинтересован быть доступным за бесценок и круглосуточно, у него есть и своя жизнь. Да и посредники – Государство или клиники – не заинтересованы покупать услуги доктора дорого или содержать армию докторов.

Соответственно, ответ в поиске баланса и ответа на вопрос – каким же должно быть взаимодействие сторон, оптимальное и достаточное, и соотношение цена вопроса-польза.

И вот здесь важно, чтобы баланс был найден именно по линии пациенты-врачи. Да, интересы посредников совсем не учитывать не удастся. Но учет их интересов – это не то же самое, что сговор с одной из сторон против другой стороны, и не то же самое, что монопольный диктат.

К вопросу какие еще бывают сговоры и что такое монопольный диктат мы еще вернемся. Как и к вопросу что же вообще можно сделать с качеством медицинской помощи в наших условиях – и можно ли вообще. Так что – продолжение следует.

Натали Безмен, для "Хвилі"

Топ - новина
ДО «ФОРМУЛИ МИРУ»

02.10.2019

Замість криків про зраду і звинувачень треба зайнятись випрацюванням документів (законів) і практичних заходів з реалізації того, що допоможе зціленню України

Публікації
Правда, яку не кажуть людям

02.11.2019 

Україна, як Система, має продукувати "умови для максимальної самореалізації та задоволення матеріальних та духовних потреб кожного та умови для гідного життя всіх своїх громадян".